Pokwitowanie 
odbioru powiadomienia 
i zaświadczenia o przeprowadzonym badaniu przez
Urzędowego Lekarza Weterynarii

………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

W dniu …………………………………………………………………….
mięsa stanowiącego własność

Pana/i ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres)

………………………………………………………………………………………
(data i podpis posiadacza mięsa)
POWIADOMIENIE
Urzędowego Lekarza Weterynarii
o ograniczeniach w sposobie wykorzystania mięsa zbadanego 
na obecność włośni metodą trichinoskopową;

1.	Mięso przed spożyciem powinno zostać poddane obróbce cieplnej zapewniającej podgrzanie mięsa do temperatury wewnętrznej co najmniej 71oC.

2.	Mięso nie powinno być wykorzystywane do przygotowywania potraw na grillu lub kuchence mikrofalowej.

ZAŚWIADCZENIE
o przeprowadzonym badaniu mięsa 
(na włośnie/poubojowym mięsa)*

1.	Imię i nazwisko, miejsce zamieszkania, adres posiadacza 

mięsa …………………………………………………….…

………….……………………………………………………………

…………….…………………………………………………………
2.	Miejsce i termin uboju

……………………….…………………………………………………

…………………………………….……………………………………
3.	Data przeprowadzenia badania 
……………….…………………………………………………………
4.	Wynik badania ……………………………….….

……………….…………………………………………………………
(podpis Urzędowego Lekarza Weterynarii)

* niepotrzebne skreślić