Świadectwo miejsca pochodzenia lisa dzikiego
dla celów Inspekcji Weterynaryjnej

I.	Część, którą wypełnia myśliwy

Powiat ……………………………………………………………………………………...

Gmina ……………………………………………………………………………………...

Obwód łowiecki i jego numer …………………………………………………………….

Imię, nazwisko, adres myśliwego …………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….

Data upolowania /znalezienia zwierzęcia   |___|___| - |___|___| - |___|___|___|___|

 Dane zwierzęcia ……………………………..……….   Płeć  męska |___|   żeńska |___|

Wiek -        do 1 roku |___|     do 2 lat |___|    do 3 lat |___|    pow. 3 lat  |___|

Kondycja  …………………………………………………………….…………………………….

Podejrzane objawy (odnośnie stanu zdrowotnego): _______________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Dodatkowe informacje dotyczące zwierzęcia: 

Upolowane |___|    nagonka |___|  podchody |___|   inne |___|  ……………………………………………

 

 ……………………………                                     		 ……….………………..………..
         Data i podpis myśliwego                                                                   	         data i podpis lekarza weterynarii przyjmującego próbki

II.	Część, którą  wypełnia Powiatowy Lekarz Weterynarii

Numer identyfikacyjny lisa dzikiego 
												
                                                                                                      Nr. woj.                 Nr. pow.                   Nr. próbki             rok (ostatnie dwie cyfry)

…………………………………………………..
                          Data przyjęcia próbki  i podpis Pow. Lek. Wet.