Świadectwo miejsca pochodzenia zwierzęcia (świnia)

Numer identyfikacyjny zwierzęcia:

PL |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Numer identyfikacyjny próbki: …………………………………………………………………

Powiat ...........................................................................................................................................

Gmina ...........................................................................................................................................

Imię, nazwisko i adres właściciela zwierzęcia: …………………………………………………
.......................................................................................................................................................
Imię, nazwisko i adres lekarza weterynarii pobierającego próbkę: ……………………………
.......................................................................................................................................................
Data pobrania próbki: |__| |__| - |__| |__| - |__| |__| |__| |__|

Płeć 		męska |___| 	żeńska |___|

Wiek:      	do roku  |___| 	     do 2 lat |___|       do 3 lat |___|     powyżej 3 lat |___|

Masa ciała : 	|__| |__| |__|, |__| kg

Użytkowość:  	rozrodowa  |___| 	tucz  |___| 

Status zdrowotny zwierzęcia: .....................................................................................................
......................................................................................................................................................

Dodatkowe informacje dotyczące zwierzęcia, od którego pobrano próbkę:

Znalezione martwe    tak |___|    nie |___|  

Pochodzące z gospodarstwa:
	* gdzie u świń przez 3 dni stwierdza się gorączkę		tak |___|	nie |___|
	* gdzie jest duże zagęszczenie świń				tak |___|	nie |___|
	* położonego przy kompleksie leśnym			tak |___|	nie |___|
	* leżącego w pobliżu granicy państwa			tak |___|	nie |___|
	* o zamkniętym cyklu produkcyjnym			tak |___|	nie |___|
Inne możliwości: ..........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...

...........................................................                               .............................................................
                 (data i podpis lekarza wet.)                                                                    (data i podpis powiatowego lekarza wet.)