................................ dnia........................
............................ 
       pieczęć firmy 
Powiatowy Lekarz Weterynarii 

w  ............................................

Wniosek

Zwracam się z wnioskiem o wystawienie wewnątrzunijnego świadectwa zdrowia dla ……... szt. .............................................z przeznaczeniem: na rzeź / do hodowli / inne (jakie?)…………
(podać liczbę i gatunek zwierząt) 				niepotrzebne skreślić
Nadawca 
Nazwa:……………………………………..
Adres (miejscowość, ulica, nr) ………………………………………….… kod poczt. ….……poczta………….……….
Nr identyfikacji wet. ……………………   Rodzaj firmy  ………………………………… 
Miejsce pochodzenia/gromadzenia  (jeśli inne niż nadawca)
Nazwa:……………………………………..
Adres (miejscowość, ulica, nr) ………………………………………….… kod poczt. ….……poczta………….……….
Nr identyfikacji wet. ……………………   Rodzaj firmy  ………………………………… 
Pośrednik (jeśli występuje)
Nazwa:……………………………………..
Adres (miejscowość, ulica, nr) ………………………………………….… kod poczt. ….……poczta………….……….
Nr identyfikacji wet. …………………… ….	kraj……………..
	Miejsce załadunku
Nazwa:……………………………………..
Adres (miejscowość, ulica, nr) ………………………………………….… kod poczt. ….…… poczta………….……….
Nr identyfikacji wet. ……………………Rodzaj firmy  ………………………………… 
Odbiorca 
Nazwa:……………………………………..
Adres (miejscowość, ulica, nr) ………………………………………….… kod poczt. ….…… poczta………….……….
Nr identyfikacji wet. ……………………Rodzaj firmy  ………………………………… kraj……………..
Miejsce przeznaczenia  (jeśli inne niż odbiorca)
Nazwa:……………………………………..
Adres (miejscowość, ulica, nr) ………………………………………
kod pocztowy ………………poczta………………….
Nr identyfikacji wet. ……………………Rodzaj firmy  ………………………………… kraj……………..
Przewoźnik

Nazwa:……………………………………..
Adres (miejscowość, ulica, nr) ………………………………………….… kod poczt. ….…… poczta………….……….
Nr camionu / numer kontenera……………………
Odpowiedzialny za transport / kierowca ……………………………….
Nr decyzji Pow. Lek. Wet. dopuszczający camion do przewozu zwierząt ……………………………
Trasa przejazdu 

Kraje członkowskie UE…………………………………..…  kraje trzecie……………………PKG ……………………….
Data i godz. wyjazdu ……………………   Przewidywany czas przewozu w godz.. ………….
Punkty odpoczynku, karmienia i pojenia  

Nazwa  ………………………………
kod pocztowy ……………poczta……….…………….kraj ……………………….Data i godz. ………………

………….……………………………….
podpis i pieczęć składającego wniosek