Miejscowość ………………………..  dnia ……………………

					
Oświadczenie

Stwierdzam że:
sztuka nr ……………….……….……………………………………………………………….
znajdująca się w gospodarstwie nr  ……………………………………………………………..
adres gospodarstwa ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
urodzona …………………….…………………….…………………………………………….
 rasa …………………………….………..…….………………………………………………..
nr identyfikacyjny matki  ………………....…………………………………………………….
jest  płci …………………………….………..………………………………………………….
Proszę o dokonanie odpowiedniej korekty bazy danych ARiMR w Złocieńcu.

						….…………………………….
						                  Podpis i pieczątka