...............................................................................
                                                                                              / miejscowość i data / 

Oświadczenie o usunięciu nieprawidłowości (IRZ)/(CC)*

Imię i Nazwisko:   ……………………………………………………………………….......

Adres gospodarstwa:  ………………………………………………………………………..

Numer gospodarstwa : ………………………………………………………………………

 Protokół / Raport  kontroli nr:  …..........................................................................................

Oświadczam że wszystkie nieprawidłowości wykryte w moim gospodarstwie podczas kontroli  w zakresie ( identyfikacji i rejestracji zwierząt / wymogów wzajemnej zgodności ) * zostały usunięte.

							           …..………...…………………..
								                            data  i  podpis 	

* - niepotrzebne skreślić