.......................................................................
                                                                                                                     / miejscowość i data / 

WNIOSEK  O  KONTOLĘ  Z  ZAKRESU  IDENTYFIKACJI  I  REJESTRACJI  ZWIERZĄT (IRZ)  W  GOSPODARSTWIE

W związku z rozbieżnościami pomiędzy stanem faktycznym a rejestrem prowadzonym przez Powiatowe Biuro Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa w Złocieńcu zwracam się z prośbą do Powiatowego Inspektoratu Weterynarii w Drawsku Pomorskim o przeprowadzenie kontroli z zakresu identyfikacji i rejestracji zwierząt w gospodarstwie:

Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………….…………………………….

Adres ………………….………………………………………………………………..……………………………...

Numer gospodarstwa …………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………….
        podpis i data