O Ś W I A D C Z E N I E

podmiotu działającego na rynku pasz do Powiatowego Lekarza Weterynarii
o spełnieniu wymogów rozporządzenia Nr 183/2005
Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 12 stycznia 2005 r. 
ustanawiającego wymagania dotyczące higieny pasz

1. Dane identyfikacyjne podmiotu działającego na rynku pasz:

a) imię, nazwisko i adres …………………………………………………………………………...
……………….………………………………………………………………………………...........
b) nazwa i adres przedsiębiorstwa paszowego……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………........
c) numer NIP lub REGON * ……………………………………………………………..................

2. Zakres wykonywanej działalności **):

 □ -wytwarzanie produktów rolnych, w tym ich uprawa, zbiór, przechowywanie,
        przetwarzanie, transport lub ich wprowadzenie na rynek

 □ -wytwarzanie, przechowywanie pasz, w tym mieszanek paszowych lub ich
       wprowadzenie na rynek

 □ -transport lub przechowywanie lub przeładunek produktów rolnych lub pasz, w tym
       mieszanek paszowych

 □ -

 □ -

3. Ja niżej podpisany i występujący w imieniu przedsiębiorstwa paszowego wymienionego w pkt. 1 lit. b prowadzącego działalność w zakresie wymienionym w pkt. 2 oświadczam, że przedsiębiorstwo wymienione w pkt. 1 lit. b spełnia wymogi nałożone przepisami rozporządzenia Nr 183/2005 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 12 stycznia 2005 r. ustanawiającego wymagania dotyczące higieny pasz w zakresie odpowiadającym rodzajowi prowadzonej działalności.

………………………………..                                                 ……………………………….
             Miejscowość i data                                                                                                           Podpis zgłaszającego

*) - niepotrzebne skreślić
**) - wstawić znak „x” w przypadku prowadzenia działalności