Oświadczenie Zleceniobiorcy
1. Dane osobowe
Nazwisko	Imiona 1	2………………………….
Imiona rodziców	………………….
Data urodzenia	Miejsce urodzenia ………………………...
Nazwisko rodowe 	,	Obywatelstwo	…………………………
PESEL	NIP……………………….
Nr karty stałego pobytu (dla obcokrajowców) *.	……………………..
2. Adres zamieszkania
Województwo	Powiat	Gmina	
Ulica	-	-.,	Nr domu	Nr mieszkania ~
Miejscowość	-	Kod pocztowy	„.,. Poczta	-..,.	,
3. Adres do korespondencji {gdy adres do korespondencji nie jest tożsamy z miejscem zamieszkania)
Województwo	Powiat	-	Gmina	
Ulica	_	,	Nr domu	Nr mieszkania..
Miejscowość	Kod pocztowy	Poczta	
4,	Urząd skarbowy (właściwy do przekazania rocznej informacji o dochodach i pobranych zaliczkach na podatek
dochodowy PIT-11)
Nazwa i adres	,	_	„...„		,	„
5.	Oświadczenie dla celów powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
5.t. Właściwy oddział Narodowego Funduszu Zdrowia	_,..,	,
5.2.	Jestem: emerytem     □  tak   □ nie
			rencistą       □  tak   □ nie

5.3.	Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności     □  tak   □ nie

Jeśli wpisano TAK, określić orzeczony stopień niepełnosprawności	,	

6. Oświadczenie dla celów powszechnego ubezpieczenie społecznego
6-1. DOTYCZY/NIE DOTYCZY (niewłaściwe przekreślić. Jeśli DOTYCZY, wypełnić poniżej)
Oświadczam, iż jestem objęty/a ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z tytułu (właściwe zakreślić znakiem X):
□  Stosunku pracy
□  Członkostwa w spółdzielni produkcyjnej lub kółek rolniczych
□  Stosunku służby w WP, Policji, UOP, SG, PSW, SW. SC
□  Wykonywania umowy zlecenia na rzecz innego zleceniodawcy
□  Prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej na własne nazwisko
□  Wykonywania pracy nakładczej
□	Z innego tytułu (określić tytuł	_	....)
Równocześnie oświadczam, iż osiągam dochody nie mniejsze niż  minimalne wynagrodzenie za pracę.
6-2. DOTYCZY/NIE DOTYCZY (niewłaściwe przekreślić, jeśli DOTYCZY, wypełnić poniżej) Oświadczam, iż jestem studentem/uczniem szkoły ponadpodstawowej i nie ukończyłem 26 lat  Stosownie do umowy zlecenia z dnia ………………………………proszę o wpłacenie kwoty brutto………………………………zł 
(słownie:……………………………………………………………………………………………………)  tytułem wykonania pracy w postaci……………………………………………
podpis Zleceniobiorcy