……………………………………...
      (miejscowość, data) 
……………………………………
……………………………………
……………………………………
    (nazwa i adres praktyki lekarza weterynarii)

Pismo przewodnie

1.	Imię i nazwisko, adres posiadacza zwierzęcia …………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
2.	 Jerzy Jan Nałęcz, Powiatowy Lekarz Weterynarii w Drawsku Pomorskim, ul. Polna 1, 
78-500 Drawsko Po1morskie, Tel. (094) 363 22 70, fax (094) 363 42 58
3.	Zakres i kierunek badań diagnostycznych ………………………………………………………
4.	Gatunek zwierzęcia ……………………………………………………………………………...
5.	Data wystąpienia objawów klinicznych i ich opis ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
6.	Opis stwierdzonych zmian sekcyjnych lub pośmiertnych ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
7.	Miejsce znalezienia zwłok zwierzęcych (w przypadku zwierząt wolno żyjących …………………………………………………………………………………………………
8.	Okoliczności, w jakich zwłoki zwierzęce zostały znalezione …………………………………………………………………………………………………...
9.	Czy doszło do zakażenia człowieka lub innych zwierząt wirusem choroby ?
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………. 
        (podpis i pieczęć lekarza weterynarii)