Drawsko Pomorskie,…………………...
										           (data)
……………………………………….
          (Imię i Nazwisko)

……………………………………….
   	       (Adres zamieszkania)

……………………………………….
		(NIP)

				W N I O S E K

							Do Powiatowego Lekarza Weterynarii

 							w  Drawsku Pomorskim

		Proszę o wydanie zaświadczenia o spełnieniu wymogów rozporządzenia 183/2005.