……………………………dnia………………….
………………………………..……..                                 
      Imię i nazwisko / Nazwa podmiotu

…………………………..…….……..
     Adres miejsca zamieszkania /  Adres podmiotu

…………………………..…………..
    Rodzaj działalności gospodarczej

………………………………………
     Telefon / fax
Powiatowy Lekarz Weterynarii
							w Drawsku Pomorskim

				W N I O S E K 

Wnoszę o uznanie :

1) stado/a bydła Nr PL          -     stanowiące moją własność za

a)	
urzędowo wolne od gruźlicy *

b)	
urzędowo wolne od brucelozy *

c)	
urzędowo wolne od enzootycznej białaczki bydła *

2) gospodarstwa Nr          , w którym są utrzymywane owce i kozy za

a)	
urzędowo wolne od brucelozy *

							……………………………………
								Podpis wnioskodawcy

* zaznaczyć właściwe w kratce obok