……………….……………………………………							………………………………………….…
/ Nazwisko i imię /									/ miejscowość i data /

……………….……………………………………	
         / adres zgłaszającego /

……………….……………………………………	

……………….……………………………………	
     / numer konta bankowego/

Powiatowy
Lekarz Weterynarii
W Drawsku Pomorskim

Zgłoszenie

Zgłaszam gotowość wykonywania czynności pomocniczych, poskramianie świń w ramach programu zwalczania choroby Aujeszkiego z wyznaczenia PLWet, zgodnie z art.16 ust.l pkt. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. o Inspekcji Weterynaryjnej ( Dz. U. Nr. 121 Poz. 842 z 2007r. tekst jednolity )

……………….……………………………………	
/ podpis zgłaszającego /