Z G Ł O S Z E N I E

do Powiatowego Lekarza Weterynarii

podmiotu działającego na rynku pasz zgodnie z wymogami Rozporządzenia Nr 183/2005

Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 12 stycznia 2005 r. ustanawiającego

wymagania dotyczące higieny pasz

1. Dane identyfikacyjne podmiotu działającego na rynku pasz:

a) imię, nazwisko i adres …………………………………………………………………………...
……………….………………………………………………………………………………...........
b) nazwa i adres przedsiębiorstwa paszowego……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………........
c) numer NIP lub REGON * ……………………………………………………………..................

2. Zakres wykonywanej działalności **):

 □ -wytwarzanie produktów rolnych, w tym ich uprawa, zbiór, przechowywanie,
        przetwarzanie, transport lub ich wprowadzenie na rynek

 □ -wytwarzanie, przechowywanie pasz, w tym mieszanek paszowych lub ich
       wprowadzenie na rynek

 □ -transport lub przechowywanie lub przeładunek produktów rolnych lub pasz, w tym
       mieszanek paszowych

 □ -

 □ -

………………………………..                                                 ……………………………….
             Miejscowość i data                                                                                                           Podpis zgłaszającego

*) - niepotrzebne skreślić
**) - wstawić znak „x” w przypadku prowadzenia działalności